SAHABAT

Form Pengajuan Permohonan

Permohonan surat pengantar usul ijin belajar

1. Nama

2. NIP

3. Pangkat/Gol

4. Jabatan

5. Surat Permohonan Kepada Kepala Kantor Kemenag Kabupaten

6. legalisir SK CPNS dan PNS

7. legalisir SK Kenaikan Pangkat dan jabatan terakhir

8. SKP/PPK dua tahun terakhir dan bernilai Baik

9. Surat Pernyataan Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang/ berat selama 1 tahun terakhir dari Kepala Kantor

10. Surat Pernyataan tidak mutasi dari Atasan Langsung

11. Surat Pernyataan perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja kantor dan tidak mengganggu tugas kedinasan dari Atasan langsung

12. Surat Pernyataan tidak berhak menuntut penyesuaian ijazah

13. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

14. Surat Keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa aktif dari Perguruan Tinggi

15. Jadwal perkuliahan (asli) dari perguruan tinggi yang bersangkutan

16. Surat Keterangan Akreditasi Jurusan, Minimal terakreditasi B

17. Profil perguruan tinggi termasuk alamat lengkap dan radius lokasi perguruan tinggi dari tempat tugas yang bersangkutan

Kembali